保监会 理赔管理办法

关于公布保险理赔（给付）程序进一步做好理赔服务工作的通知关于进一步改进交强险理赔服务质量的通知关于印发《中国保监会关于进一步规范财产保险市场秩序工作方案》的通知中国保监会关于进一步规范财产保险市场秩序工作方案关于加强交强险管理有关工作的通知关于加强诚信制度建设提高车险理赔服务质量的通知关于公布保险理赔（给付）程序进一步做好理赔服务工作的通知保监发〔2008〕100号各保监局，各保险公司：为了方便客户索赔和申请保险金，着力解决理赔（给付）服务中存在的问题，切实维护保险消费者的合法权益，我会决定建立保险理赔（给付）程序公开制度。现就有关问题通知如下：一、各保险公司应在公司外部网站上公布，并在各营业网点（包括代理网点）明显位置公示理赔（给付）服务的具体流程、所需材料的清单、联系电话等，方便保险消费者了解相关的服务标准和具体程序。二、保险公司在为客户办理索赔（申请保险金）手续时，对所需材料应一次性向客户书面告知，并按不同类型的案件明确赔付时限。若因实际情况不能一次性告知的，或不能在承诺的时限内办结的，保险机构应及时向保险消费者做好说明及解释工作。三、各保险公司要结合理赔（给付）服务的实际情况，本着以人为本的原则，在规范理赔（给付）服务的基础上，积极改进服务，尽量简化理赔（给付）程序和所需材料，制定相关的服务承诺并及时予以公布。四、各保险公司要对外公布理赔（给付）服务的投诉电话或联系方式，定期对保险消费者的投诉进行分析，并针对理赔（给付）服务过程中出现的问题及时加以改进，确保保险消费者的各类投诉得到及时妥善的处理。五、各保险公司应建立健全理赔（给付）服务的监督管理机制，建立健全理赔（给付）服务质量回访制度，加大对理赔（给付）时效、赔付质量、投诉处理效果等方面的考核力度，切实提高保险消费者的满意度。六、各保险公司应建立并完善理赔（给付）服务责任人制度，从总公司到地市级分支机构均应指定一名高管人员为理赔服务责任人，指定一个部门为理赔（给付）服务的责任部门，该部门主要负责人为理赔（给付）服务的联系人。七、各保险公司应于2008年12月25日前分别向我会及各保监局报备公司理赔（给付）服务责任人、责任部门及联系人的相关信息（具体格式见附件）；2009年1月31日前应在公司网站上公布理赔（给付）服务的具体流程、所需材料的清单、联系电话和投诉电话，并向我会及各保监局报备，2009年2月25日前在各营业网点（包括代理网点）公示上述材料。若理赔服务责任人、联系人、联系电话发生变更，以及理赔（给付）程序和所需材料发生调整，各保险机构应在7个工作日内向我会及相关保监局报备，并及时对外公布。八、各保监局要加大监管力度，把理赔（给付）服务工作作为日常监管的重点内容，进行监督检查，对保险消费者反映突出的问题，要采取监管措施进行专项治理，对损害保险消费者利益的违法违规行为要依法严肃处理。各保监局、各保险公司在执行过程中如有问题，请及时向我会反映。联系部门：稽查局保护保险消费者利益处联系人：王柱刘展联系电话：010-66288669、66286029二○○八年十一月十四日关于进一步改进交强险理赔服务质量的通知保监发〔2008〕80号各中资产险公司、各保监局、中国保险行业协会：为进一步加强交强险业务管理，提高交强险服务质量，保护被保险人和交通事故受害人的合法权益，现就有关问题通知如下：一、各从事交强险业务的保险公司（以下简称保险公司）必须采取有效措施，进一步简化理赔手续和流程、缩短结案周期、完善抢救费用垫付机制，不断提高交强险理赔服务质量。二、保险公司必须严格落实交强险和其他保险业务分开管理、单独核算的规定。交强险的案件应与其他保险业务分开立案、分开记录、分开结案。交强险责任范围内的事故必须在法律法规规定的时限内，及时赔付。道路交通事故肇事方（被保险人）、受害人等对交强险赔偿以上部分存在争议的，不得影响交强险的赔偿。三、各保险公司必须严格执行《交强险理赔实务规程（2008版）》。落实“交强险重大人伤案件提前赔付机制”、“交强险直接向受害人支付赔款的赔偿处理规定”和“交强险无责财产赔付简化处理机制”，缩短理赔周期，解交通事故受害人燃眉之急，促进社会和谐。四、中国保险行业协会应组织各保险公司进一步统一、规范各公司交强险理赔服务行业标准，实施交强险财产损失“互碰自赔”等理赔简化、创新机制。五、各保监局要高度重视交强险理赔服务投诉，及时解决各类矛盾纠纷，加强对社会各界反映情况研究，及时解答各类疑惑。对于服务质量差、信访投诉多的分支机构及相关责任人及时警示，对于恶意拖赔、惜赔等违法违规机构和人员依法严肃查处。二○○八年九月二十三日关于印发《中国保监会关于进一步规范财产保险市场秩序工作方案》的通知保监发〔2008〕70号各保监局，各财产保险公司：为认真贯彻落实全国保险监管工作会议精神，着力规范财产保险市场秩序，着力防范化解风险，切实保护保险消费者合法权益，营造一个公平、规范、有序竞争的保险市场，促进财产保险业又好又快发展。保监会研究制定了《中国保监会关于进一步规范财产保险市场秩序工作方案》。现印发给你们，请各单位认真贯彻落实。本通知自下发之日起执行。二○○八年八月二十九日中国保监会关于进一步规范财产保险市场秩序工作方案近年来特别是十六大以来，全国财产保险市场得到了较快较好的发展，业务规模迅速扩大，防范风险能力逐步增强，保险覆盖面不断拓宽，服务经济社会发展全局的作用得到较好发挥。但是，在产险市场快速发展过程中，市场上存在的违法违规经营问题仍比较突出，既破坏了市场秩序，损害了行业的信誉和形象，又破坏了保险资源，增大了行业经营风险，甚至会损害被保险人合法利益。因此，财产保险行业应高度重视规范发展问题，深入贯彻落实全国保险监管工作会议精神，共同努力，狠下决心解决市场突出问题。一、工作目标以全国保险监管工作会议精神为指导，以治理市场突出问题为重点，以强化公司内部控制和监管查处为手段，通过一段时间的整治，形成财产保险市场规范有序运行、公平合理竞争的良好局面。今年年底前，力争实现财产保险市场秩序明显好转：（一）保险公司内部管控显著改善，公司经营存在的业务财务基础数据不真实问题得到有效遏制。（二）保险公司条款费率报行不一，未经申报擅自改变条款费率或以各种手段变相降低费率的行为基本得到解决。（三）建立健全规范的理赔服务标准和理赔流程，保险消费者对保险公司恶意拖赔、惜赔、无理拒赔等行为的投诉明显下降。二、重点内容目前，规范财产保险市场秩序应着力抓好以下重点：（一）确保公司经营的业务财务基础数据真实可信1、确保保费收入据实全额入账。严格按照新会计准则及保费收入确认原则，在保费收入科目中全额如实反映保费收入情况。严禁虚挂应收保费、虚假批单退费、撕单埋单、阴阳单证、净保费入账、系统外出单、账外账等违法违规行为。2、确保赔案和赔款的真实。严禁故意编造未曾发生的保险事故进行虚假理赔，严禁故意扩大保险事故损失范围虚增赔款金额，严禁将与赔案无关的费用纳进赔案列支，严禁与汽车修理厂等单位合谋骗取赔款等违法违规行为。规范理赔费用的计提、使用和管理，确保理赔数据的真实完整。3、确保公司经营各项成本费用据实列支。严格执行财务会计相关法规与制度，严禁不据实列支各项经营管理费用，严禁以报销虚假的差旅费、车船使用费、会议费、业务招待费等方式违规套取资金用以支付中介手续费或挪作他用。中介手续费必须全额据实列支，不得以任何理由虚列手续费。不得为本单位以外的其他单位和个人报销任何费用从而扩大经营成本。4、确保各项责任准备金依法依规计提。严格执行非寿险准备金管理办法，准确、真实地计提各项责任准备金，严禁通过随意选取发展因子和最终赔付率假设等手段违规计提准备金，造成经营结果不真实。各级公司的总经理或主要负责人对所管辖公司的业务、财务数据真实性负总责。（二）严格执行向保险监管部门报批或备案的条款费率严格执行财产保险条款费率管理有关规定，依法履行条款费率的审批备案程序。严禁保险机构对条款费率报行不一，各公司分支机构不得以各种理由随意扩大或缩小保险责任，不得随意变更总公司统一报批报备的条款费率，从而进行恶性价格竞争，破坏市场秩序或损害被保险人利益等违规行为。如需修改或变更条款费率的，必须依法履行报批或报备程序。（三）解决理赔难问题保险公司要依法履行保险合同义务，严禁恶意拖赔、惜赔、无理拒赔等损害保险消费者合法权益的行为。要建立健全系统理赔服务标准，规范理赔流程，提高理赔服务质量，建立快速理赔机制，切实提高理赔时效。（四）确保公司主要内控制度的执行落实建立完善公司治理结构，科学制定公司发展战略和决策机制，健全完善并严格落实保费资金管理、核保核赔管理、有价单证管理、成本管理、印章管理、分支机构高管人员管理等核心内控制度。强化数据集中管控，理赔接报案系统、单证系统要与核心业务系统全面对接，业务、财务、再保数据要实现集成管理、无缝链接、实时互动。充分运用信息化手段，提高内控执行力。目前尚未做到总公司集中管控数据的公司，必须制定方案，明确时限，尽快实现。三、主要措施（一）坚决加大检查处罚力度，依法严厉查处市场上的违法违规行为。1、对采取各种手段造成保费收入严重不真实的，要给予停止接受新业务至少6个月、责令撤换负有直接责任的高管人员并依法罚款的行政处罚，情节严重的吊销经营保险业务许可证。2、对制造假赔案或故意扩大赔款挪作他用，涉嫌犯罪的，移交司法机关处理。尚不构成犯罪的，按上述第一款处罚。对故意拖赔、惜赔、无理拒赔的严格按规定处理。3、对私设小金库，涉嫌犯罪的，移交司法机关处理。尚不构成犯罪的，依法按照提供虚假报告、报表等行为予以处罚。4、对采取各种手段虚列经营管理费用数额较大的，要给予停止接受新业务至少6个月、责令撤换负有直接责任的高管人员并依法罚款的行政处罚，情节严重的吊销经营保险业务许可证。5、对不执行报批报备的条款费率进行恶性价格竞争的，要责令撤换负有直接责任的高管人员，并追究上一级乃至总公司的管控责任。6、对不按规定计提各种责任准备金的，要依法给予罚款或者限制业务范围、停止接受新业务、责令撤换负有直接责任的高管人员等行政处罚，情节严重的吊销经营保险业务许可证。7、对经营交强险公司违反交强险相关法规的，坚决依法从严从重处罚。（二）加大信息披露力度。要将公司违法违规被行政处罚的情况及时向社会披露，强化社会监督和约束。（三）强化偿付能力监管。对偿付能力充足率不达标的公司，保监会要采取限制增设分支机构、限制业务范围、限制高管薪酬、限制向股东分红、加大分保、增加注册资本金等措施，督促公司降低业务发展速度和规模，改善业务质量和效益，提高风险防范能力。对偿付能力充足率处于临界点的公司，保监会要通过动态监管，及时进行风险提示。（四）建立对总公司的质询和监督。对总公司发展策略与公司实力不符、公司的市场发展激励机制与市场不符、公司核心内控管理薄弱，管控手段不力，经营管理粗放者，保监会产险部给总公司发监管提示，对总公司主要负责人进行监管谈话，将公司列入重点监管公司名单，并采取相应的监管措施。（五）建立与公司主要股东、独立董事和监事长的通报制度。保监会每季度将公司违法违规问题及受处罚情况向公司主要股东、独立董事和监事长进行通报，发挥股东、独立董事和监事长应有的监督约束作用。（六）建立保险机构和从业人员不良记录信息共享机制。在全国产险业建立高管人员及法律责任人、精算责任人等重要人员不良记录档案库，及时登载违法违规受处罚的机构和人员信息，严禁存在不良记录的人员异地任职。四、工作原则（一）坚持依法、从严、从速查处原则，加大违法违规经营的成本。（二）坚持保监会与保监局上下联动，全国统一行动、统一标准，协同一致的原则。（三）坚持查处保险分支机构的违法违规行为与质询或追究其总公司相关责任的原则。（四）坚持疏堵结合的原则。保监会除交强险手续费不得突破4％以外，其他商业险手续费标准由各公司掌握，但要据实列支，依法纳税。同时，鼓励保险公司依法在制度机制、销售渠道等方面进行改革创新，从源头上防范违规问题的发生。（五）坚持监管部门重点检查和公司自查自纠相结合的原则。各保监局应重点检查2008年8月31日后保险公司在经营中发生的违法违规行为。各保险公司对2008年8月31日前经营的违法违规情况要认真进行自查自纠。自查自纠的时段为2008年1月1日至2008年8月31日。要将自查自纠的详细情况每宗每件列表，以省为单位报当地保监局。总公司综合系统情况于2008年10月30日前报保监会财产保险监管部。对发现不认真开展自查自纠的和2008年8月31日以后发生的违法违规问题，一律依法依规严肃查处。（六）坚持监管查处与加强行业自律的原则。在大力加强查处违法违规行为的同时，全国和各地保险行业协会要积极沟通协调会员公司，加强同业自律，规范市场行为。积极探索有效的自律措施。（七）对交强险以及有政策支持的农业保险等业务实行更为严格的查处和监管原则。五、工作要求规范产险市场秩序，严厉打击违法违规经营行为，建立一个公平规范有序竞争的产险市场是当前财产保险行业极为紧迫的重要任务，需要保险监管部门、保险公司、保险行业协会共同努力，齐抓共管，综合治理。（一）各保险公司要高度重视，按照要求切实贯彻落实好规范财产保险市场秩序工作。1、加强领导，落实责任。各公司主要负责人负总责，要指定相关的管理部门及责任人专门负责该项工作的组织实施、监督和落实。各总公司要指定一至两名联系人，要制定和落实责任追究制度。2、制定自查自纠工作方案，周密部署。各公司要根据要求，结合公司实际，制定切实可行的自查和整改方案，周密部署，狠抓落实，保证自查整改工作落到实处，保证2008年8月31日后依法依规经营。3、树立科学经营理念，加强落实内控建设，建立长效防范机制。总公司要切实改变片面追求速度、规模和市场份额的做法，建立科学的激励约束考核机制，强化各级高管及从业人员的法律意识和效益观念。改善财务管理，积极推进全面预算管理。强化内部稽核审计，切实解决内控制度不完善不落实、内控执行力逐级递减等问题。同时，积极采取“见费出单”等措施，从制度上、源头上防范数据不真实以及违法违规经营行为发生。（二）保险监管部门要认真组织，严格监管，切实抓好财产保险市场秩序的规范工作。1、牢固树立科学监管理念，坚持依法监管、科学监管、有效监管。把维护保险消费者的利益作为监管的根本目的，把规范市场，防范风险，促进行业又好又快发展为己任。以强烈的事业心、责任感，科学有效的方法，敢抓善管的精神状态去抓好产险市场秩序的规范工作。2、做好全面规划，突出重点。规范产险市场秩序，既是当前的一项重要监管任务，也是一项长期的经常性工作。各保监局要制定实施细则，整合监管力量，加大查处范围和力度。重点关注和严厉查处2008年8月31日以后发生的违法违规行为。对此期间以前的问题要督促公司自查自纠。对有举报的，只要在行政处罚追溯时限内，一律按规查处。3、落实责任，守土有责。规范保险市场秩序，是全国保险监管工作会议部署的一项重点工作任务。各保监局、机关各相关部门一定要落实责任，按照职责范围，严格监管市场违法违规行为。确保分管范围内保险市场规范有序。对查处不力，市场继续混乱的，要追究相关责任人责任。4、建立上下联动机制，形成监管合力，提高监管效能。各保监局在依法严肃查处保险公司分支机构违法违规行为的同时，针对检查发现的问题，深入分析公司在内控机制、体制机制、管控手段等方面存在的问题，并将有关情况及时上报保监会财产保险监管部，由产险部向总公司提出质询。保监会进一步强化偿付能力监管，运用偿付能力监管的倒逼机制，督促公司加强内部管控，依法合规经营。5、要保持工作的连续性。要将进一步规范市场秩序工作与年初部署的各项监管工作有机结合起来，突出重点，通盘考虑，相辅相成，协调配合。对在整顿规范工作中遇到的问题，应及时上报保监会产险部。6、要创新监管思路和方法，要注意运用教育、制度、处罚相结合的方法，做到疏堵结合，标本兼治，有效遏制产险市场突出问题，努力实现今年年底前，全国产险市场秩序明显好转。关于加强交强险管理有关工作的通知保监发〔2008〕2号各中资产险公司、各保监局、中国保险行业协会：为进一步提高机动车交通事故责任强制保险（以下简称交强险）运行的水平，加强交强险业务管理，提高交强险服务质量，强化交强险核算和信息披露制度，保护被保险人和交通事故受害人的合法权益，现就有关问题通知如下：一、要改进交强险理赔服务方式（一）各从事交强险业务的保险公司（以下简称保险公司）必须采取有效措施，简化理赔手续和流程、缩短结案周期、完善抢救费用垫付机制，不断提高交强险理赔服务质量。（二）中国保险行业协会应组织各保险公司及时修订《交强险承保理赔实务规程》，规范各公司承保、理赔服务行业标准，并从2008年2月1日起在全国范围内全面实施交强险无责财产赔付简化处理机制。（三）已实施道路交通事故快速处理机制地区，要及时总结当地有效做法和有益经验，逐步完善运行机制及操作实务流程，使之更好地发挥作用。二、要加强交强险核算管理保险公司要严格按照有关法律、法规的要求，遵循“及时、准确、公平、透明”的原则，建立健全交强险财务核算、外部审计和信息披露制度。完善内部控制、改进业务流程、落实岗位责任制、提高信息系统运行水平、加强财务人员专业培训，逐步形成核算管理的长效机制，确保交强险业务的各项核算要求落到实处。三、要加大交强险成本控制力度（一）各保险公司应采取措施加大对交强险各项成本的管控力度，压缩交强险费用率水平，切实降低交强险总体费用水平，减少投保人负担。（二）交强险费用率水平高于行业平均水平的公司，必须对交强险费用情况进行详细分析核查，制定严格预算，并采取有力措施控制交强险成本。四、要改进交强险信息披露方式（一）各保险公司要按法律法规的规定聘请专业水平高、社会公信力强的会计师事务所对交强险业务情况进行独立的第三方审计。（二）从2008年会计年度起，各保险公司每年应按照会计年度聘请注册会计师对交强险业务进行审计；并在每年的4月30日前，将上一年度经注册会计师审计的交强险专题财务报告一式四份报中国保监会，并同时报送报告电子版。（三）保监会收到保险公司上报的交强险专题财务报告后十个工作日内未提出异议的，各保险公司须在五个工作日内通过保监会指定信息披露媒体披露本公司交强险专题财务报告摘要，同时通过公司网站披露专题财务报告全文，接受社会监督。（四）保险公司应逐步细化交强险专题财务报告中《交强险经营费用明细表》项目，并在报表附注中对费用项目内容进行说明。五、要做好新旧交强险切换工作（一）交强险责任限额、费率方案（2008版）从2008年2月1日零时起实行。对截至2008年2月1日零时保险期间尚未结束的交强险保单，在2008年2月1日零时后发生道路交通事故的，按照新的责任限额执行；在2008年2月1日零时前发生道路交通事故的，仍按原责任限额执行。（二）各公司要做好系统衔接、保单印制等工作，确保交强险新的责任限额、费率方案按时执行。（三）各保险公司现行的交强险保险单最迟可沿用至2008年3月31日。但应当在保单的特别约定栏注明：“保险人按照中国保监会公布的交强险责任限额（2008版）承担保险责任”等类似字样。六、要加强交强险重要环节监管（一）各保监局要将辖区内交强险费用水平偏高的分支机构列为重点检查对象。对经查实存在“虚列费用”的保险公司分支机构，要依法及时进行严肃处理。（二）各保监局要加强对辖区内保险公司分支机构交强险数据真实性的检查力度，重点检查交强险保费收入和已决赔款确认、未决赔案估损、专属费用指认、共同费用分摊等环节，全面准确反映经营结果。（三）各保监局、各保险公司要高度重视交强险理赔服务投诉，及时解决各类矛盾纠纷，加强对社会各界反映情况研究，及时解答各类疑惑。对于服务质量差、信访投诉多的分支机构及相关责任人及时警示，对于违法违规机构和人员依法严肃查处。（四）各保监局要加强查处工作，对存在严重违法违规行为的保险公司分支机构，要依法采取“责令停止接受交强险新业务”、“责令撤换责任人”、“吊销经营保险业务许可证”等严肃处理措施。

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